骨伤科医案——颈椎病

患者姓名：张某某    性别：女    年龄：38岁     就诊日期（节气）：2024年11月7日（立冬）

主诉：颈肩背部疼痛不适1月余。

现病史：患者自述1月余前无明显诱因出现颈肩背部持续性疼痛，双上肢上举困难，偶有头晕，非天旋地转感，长时间低头伏案加重，休息后可部分缓解。无肢体麻木等症，未行系统治疗。

既往史：体健。

过敏史：否认。

体格检查：颈椎生理曲度变直，颈肩背部肌肉紧张；颈2-7棘上、棘间及双侧棘旁压痛（+）；枕下肌群紧张，臂丛神经牵拉试验（-）；颈椎前屈、后伸、左右侧屈受限，伴疼痛。   

辅助检查：C3-7椎间盘轻度突出；颈椎轻度退行性变；双侧块间隙不对称。

西医诊断：颈椎病、肩痛

中医诊断：项痹病

证候诊断：气滞血瘀型

处置：颈椎病推拿治疗*3，每日一次。

推拿治疗如下：

（1）沿斜方肌上缘至肩井穴，㨰法操作3-5遍，力度由轻至中等，重点在肩胛骨内上角。

（2）从风池穴至大椎穴，沿颈夹脊线用拇指揉按，遇结节处加压停留10秒，重复3次。

（3）三指拿法提拿肩井穴区域，配合揉捏冈上肌，力度以患者耐受为度，持续2分钟。

（4）掌根紧贴皮肤，从颈根部沿膀胱经推至肩胛下角，渗透力均匀，重复5次。

（5）患者仰卧，术者双手托住枕部，缓慢向上牵引颈椎（力度约体重的1/10），持续30秒，重复2次。

（6）患者坐位，通过颈椎微调法调整C2椎体的位置，使患者双手交叉抱头，膝顶T3-5棘突，双手前拉肘部，瞬间发力扩展胸椎，改善颈胸交界僵硬。

（7）点按天宗、中府、风池等穴，每穴点按10秒，激发经气。

（8）一手固定肩部，另一手缓慢侧屈颈部至极限位，维持15秒，左右各1次。

复诊：

复诊日期（2025-03-27）：因患者较长时间未复诊，症状同初诊时基本一致，操作基本同上。

复诊日期（2025-03-31）：患者颈肩背部痛减，双上肢活动改善，但患者仍偶有头晕，加头部操作，如下：双拇指由印堂向上做分推法、再至于双侧眉外侧；于眉弓处做由内向外的揉法；双手多指（食、中、无名、小指）置于头部两侧，拇指置于阳白穴处做画圈的揉动，方向是从眉梢到耳前，操作2分钟（双侧一起做）；一手拇指、中指同时按太阳穴，另一手拇指和多指在胆经路线自前向后做揉法、拿法三遍；在头顶上星、神庭处至百会处做掌根揉法；双拇指自上星到百会做拇指按压法，重点按压督脉；再自前向后按压两侧膀胱经；再自头维至百会按压。

复诊日期（2025-04-03）：患者颈肩背部疼痛大部缓解，头晕消失，继续手法治疗。

复诊日期（2025-04-10）：患者症状缓解，巩固治疗，建议改善日常姿势习惯，避免长时间低头伏案等。

心得体会：在此患者的诊治过程中发现，患者颈肩背部的疼痛主要来自于这些位置肌肉的劳损，头晕与枕下肌群紧张、C2椎体旋转影响了椎动脉的供血有关，因此在治疗时，着重松解了颈肩背部的肌肉，调整了颈椎、胸椎偏歪的椎体，再配合头部的对症手法治疗，取得了比较好的临床疗效，通过此病例也明白了良好的临床疗效=精准评估×适度干预×患者依从性，三者缺一不可。推拿是纽带，康复就靠患者自律了，如患者可以改变习惯、能够坚持家庭训练，疗效应该可以维持的时间更久。

签名：杨海越

2025年4月10日

指导老师点评： 该病历记录完整，按照局部放松-按动、整复-点穴整理的顺序对患者进行了治疗，取得了良好的临床疗效。希望在接下来的临床生活中，要善于总结整理成功的经验，以不断提高临床疗效。

 签名：王友仁

2025年4月11日